Intern Medicin

Levercancerterapi

Notera

All information som ges här är endast av allmän karaktär, tumörterapi tillhör alltid en erfaren onkolog (tumörspecialist)!

introduktion

Levercellscarcinom (Lever cancer) representerar en allvarlig sjukdom i cellerna och vävnaden i levern. Orsaken till denna okontrollerade cellförökning beror i de flesta fall på olika tidigare sjukdomar i levern.

80% av hepatocellulära karcinom är baserade på skrump i levern, vars orsak är överdriven alkoholkonsumtion eller tidigare leverinflammation (hepatit) lögner. Den metabola sjukdomen hemokromatos (Järnlagringssjukdom) kan leda till levercellscancer.

Den nya sjukdomsfrekvensen i Tyskland är 5-6 patienter per 100 000 invånare. Ålders början är mellan 50 och 60 år. Män drabbas oftare än kvinnor. Denna sjukdom förekommer tidigare och oftare i befolkningen i tropiska områden i Afrika och Asien.

Allmän

Symtomen utvecklas sent och sträcker sig från epigastriskt obehag, uppblåsthet, illamående och viktminskning till magblödning.

Ett vanligt tecken på levercancer är gulsot, en gulning i ögonen och huden orsakad av att levern inte gör avgiftning.

Klassificeringen av levercellsformer baseras på ena sidan på distributionen i levern, den histologiska typen och TNM-klassificeringen typisk för cancersjukdomar.

Levercancerterapi

Typen av terapi för levercancer beror dels på mängden leverfoci som finns och å andra sidan om den primära tumören är i levern eller som en sekundär tumör (metastas) migrerade från ett annat organ.

Vid primärt hepatocellulärt karcinom, vars foci redan är utbredd i levern eller redan har vuxit genom större blodkärl, finns det ingen botande terapi, endast livsförbättrandepalliativ terapi) möjligt. Detta består vanligtvis av administrering av ett kemoterapeutiskt medel (5-fluoruracil) tillsammans, men detta har ingen livsförlängande effekt.

Om en annan tumör har metastaserat, bör inte mer än 50% av levern vara involverad och ingen cirrhos i levern bör vara känd när 5-fluorouracil används. Behandling med ett läkemedel som hämmar ett enzym som kallas multikinas - sorafenib - kan också övervägas.

En annan möjlighet till palliativ behandling är den lokala injektionen av en alkohollösning direkt i leverens metastas / tumörfokus. Alkoholinjektion är mest framgångsrik när tumören är mindre än 3 cm stor. I detta fall förekommer den hoppade tumörnekrosen i 70% av fallen (Tumördöd).

5 år efter behandling med alkoholinjektion lever 30-60% av patienterna fortfarande. Nackdelen med denna typ av behandling är den frekventa återfallshastigheten (33% -43%) och de resulterande repetitiva terapisessionerna. Dessutom finns det isbildning (kryoterapi) eller uppvärmning används lokalt direkt på tumören i levern.

Om tumören är mindre, kan botande terapi testas. Det inkluderar kirurgiskt avlägsnande av det drabbade leversegmentet (Partiell leverresektion). Eftersom människor kan leva med en liten del av levern, är detta behandlingsalternativ en förnuftig övervägning.

Det är viktigt att det är i ett tidigt stadium av diagnos (T1-T2) och tumören kan endast begränsas till en lever i levern. Kirurgiskt avlägsnande av levermetastaser är endast möjligt om det finns individuella, max 4 metastaser i fyra segment, inget annat organ påverkas och den primära tumören är också operabel.

Under operationen görs ett tvärgående eller mitten av abdominal snitt.En skärning längs korsbågen eller en laparoskopisk procedur är också möjlig. Idag används så kallade ultraljudsknivar i denna operation, som är avsedda att underlätta att nå levern och minska blodförlust under operationen.

Beroende på platsen för levertumören väljs en så kallad perifer resektion. Här är tumören på kanten av levern, kirurgen behöver inte hålla sig till anatomiska tillstånd. En kil klipps ut och ett säkerhetsavstånd på ca 1 cm observeras, d.v.s. 1 cm måste skäras i frisk vävnad som inte har påverkats av tumören.

Om tumören är begränsad till ett specifikt leversegment, kommer hela segmentet (Segmentresektion) bort från levern. Om det påverkas kan hela hälften av levern tas bort (Hemihepatectomy). Palliativa operationer är också möjliga och är avsedda att ta bort flaskhalsar orsakade av tumören.

Vilka är terapimöjligheterna?

Det finns ett antal terapier för behandling av levercancer. Det terapeutiska förfarandet med den bästa prognosen är kirurgiskt avlägsnande av cancer. Detta kräver vanligtvis att en del av levern tas bort. I många fall är detta emellertid inte möjligt.

I dessa fall är en levertransplantation ett alternativ. En lång väntetid förväntas dock med levertransplantation, så att olika metoder har utvecklats för att förhindra tumörtillväxt fram till transplantation.

Det sista behandlingsalternativet för patienter med hepatocellulärt karcinom utan metastaser är levertransplantation, men på grund av bristen på organdonatorer är det emellertid inte ett vanligt mått eftersom en transplantation vanligtvis inte längre kan äga rum på grund av brist på tid.

En levertransplantation kan endast utföras om de så kallade Milano-kriterierna är uppfyllda (1 tumör måste vara mindre än 5 cm i storlek eller högst 3 tumörer, vardera 3 cm i diameter). Om tumören redan är ansluten till blodkärlsystemet eller om fynd inträffar utanför levern, utesluter detta en levertransplantation.

Dessutom måste patienten uppfylla vissa riktlinjer: har hans leversjukdom också ett alkoholproblem? Så han måste ha visats påvisligt nyligen för att låta honom kortlistas för givareorgansökande. Om patienten uppfyller kriterierna för en levertransplantation och placeras på väntelistan bör åtgärder för överbryggningsterapi övervägas.

Ett annat terapeutiskt alternativ är radiofrekvensablation. Här används elektricitet för att generera värme i tumörvävnaden för att förstöra den. Denna procedur kan användas för att överbrygga klyftan till levertransplantation eller som botande terapi. Men risken för återfall, dvs risken att cancer kommer att utvecklas i levern igen, är mycket hög med 70%. Har patienten vätska i buken (ascites), eller om tumörerna är i närheten av stora gallvägar, bör denna typ av behandling undvikas.

Laserinducerad termoterapi (LITT) kan också användas för behandling av metastaser. I detta fall en datortomograf (CT) punkterade tumörfokus och introducerade senare lasern. Magnetresonansavbildning, dvs en MRI i levern, kan användas för att spåra framgångshastigheten för behandlingen med hjälp av temperaturberoende bilder.

Levermetastaser, vars organ finns i magen, bukspottkörteln eller lungorna, behandlas inte med LITT, eftersom en systemisk händelse måste antas här.

Ett annat alternativ är gränsöverskridande kemoembolisering. I denna process appliceras kemoterapeutiska medel lokalt på cancern via kärlen för att minska dess tillväxt och för att avbryta blodtillförseln. Man använder sig av att hepatocellulärt karcinom huvudsakligen tillförs arteriellt.

Under behandlingen kommer benets artär (Femoral artär) av patienten och en kateter genom huvudartären (aorta) in i den vaskulära grenen som levererar levern (Celiac bagageutrymme) placerad. Kärlen representeras bättre av administration av kontrastmedium. En annan kateter skjuts nu genom den första direkt till levertumören. Ju närmare katetern är tumören, desto lägre är risken för att friska områden emboliseras med den.

Om positionen är korrekt levereras nu ett antal läkemedel direkt till tumören via katetern. Lipidolemulsion - kärl som levererar levern är stängda och ökar varaktigheten av kemoterapidrogens effekt.
Plastpartiklar injiceras i tumörområdet, vilket sänker blodflödet och orsakar att kärlen som tillför tumören blockeras. Som kemoterapeutiska medel, doxorubicin, karboplatin och mitomycin, etc. används. Denna embolisering upprepas sedan.

Denna behandling får inte utföras hos patienter med hjärt- eller leverinsufficiens, allergi mot kontrastmedel eller blodproppar.

I väl avancerade stadier, där cancer redan har infiltrerat omgivande kärl eller spridit sig till andra organ, utförs endast palliativ behandling för levercancer med läkemedlet sorafenib. Ditt mål är inte längre att läka den drabbade, utan att förbättra livskvaliteten.

Den typ av terapi som utförs för levercellscancer (Lever cancer) fördelas mellan patienterna enligt följande: 73% av patienterna får ingen behandling eftersom diagnostiden är för sent och sjukdomen är för framskriden. 12% fick kirurgisk terapi med avlägsnande av leverdelar eller borttagning av metastaser. 6% får kemoterapi. 9% av patienterna får en annan, inte ytterligare klassificerad terapi.

Operativ behandling av levercancer

Kirurgiskt avlägsnande av levercancer är terapin med bästa chans att återhämta sig. Levern kan delas in i fyra lober. En, två eller till och med tre klaffar avlägsnas vanligtvis under en operation. Det finns dock många fall då denna terapi inte är möjlig.

Faktorer som talar emot en operation är å ena sidan infiltration av hela levern eller dålig leverfunktion hos vävnaden som inte påverkas av cancer, t.ex. på grund av skrumplever i levern. Levercirrhos är en bindvävsliknande ombyggnad av levern, som är förknippad med en försämring av dess funktion. I dessa fall är levertransplantation ett alternativ.

I de fall där det inte är säkert om den återstående vävnaden är tillräckligt funktionell kan en speciell operation utföras. I detta kirurgiska ingrepp är det första steget att klämma fast blodkärlen som levererar den del av levern som ska tas bort. Därefter kontrolleras om den återstående levervävnaden fungerar korrekt. I det andra steget kan leverdelen sedan tas bort eller anslutas till blodtillförseln igen. Dessutom kan patienter inte längre opereras om cancer har metastasiserats eller infiltrerats i blodkärlen.

Levertransplantation

Levertransplantation är det enda alternativet för många när leverfunktionen är dålig. Problemet med levertransplantationer ligger i de långa väntetiderna eftersom det finns alltför få organ. Just nu är väntetiden mellan 6-18 månader.

Eftersom cancern inte kan lämnas obehandlad under denna tid används olika metoder för att förhindra att cancern växer under denna period. Två vanliga metoder för så kallad överbryggning är radioablationsmetoden och kemobolisering, som förklaras i kapitlet ”Vilka terapimetoder finns det?”.

För att vara berättigad till en levertransplantation måste emellertid ett antal villkor vara uppfyllda. Tumören får inte infiltrera några kärl och det får inte finnas några metastaser. Tumören är mellan 2 och 5 cm stor eller det finns 1 till 3 tumörer mellan 1 och 3 cm. Om alla kriterier är uppfyllda placeras patienterna på väntelistan.

Brådskan tilldelas beroende på sjukdomens svårighetsgrad. För detta orienterar man sig på levervärdet bilirubin, njurvärdet kreatinin och på blodkoagulering. En poäng beräknas utifrån dessa värden. Patienter med en tumör kan få ytterligare poäng. I princip finns det också möjlighet till en levande donation. Samma villkor måste vara uppfyllda för detta.

För mer detaljerad information om detta ämne, se: Levertransplantation

Kemoterapi för levercancer

I den västra världen spelar kemoterapi knappast någon roll i behandlingen av levercancer, eftersom levercancer ofta är förknippad med levercirros. I andra länder används kemoterapi för att behandla levercancer. Lokala kemoterapiförfaranden används i den västra världen. Som regel har dessa emellertid ingen avsikt att läka utan används för så kallad överbryggning - dvs för att bekämpa tumörtillväxt medan de väntar på en ny lever.

Förfarandet kallas transarteriell kemoembolisering (TACE). En kateter skjuts genom ljumsken in i leverartärerna. Kemoterapeutiska medel kan sedan administreras lokalt via denna kateter. Dessutom placeras små plastpartiklar i kärlet som tillför tumören. Detta täpper till detta kärl och cancercellerna tillförs inte längre tillräckligt med näringsämnen och syre och dör.

Chemo-embolization kombineras också ofta med läkemedelsbehandling hos patienter som behandlas palliativt, eftersom studier har visat en ökning av livslängden. TACE ska dock endast användas till patienter som fortfarande har god leverfunktion.

Strålbehandling av levertumörer

Det finns två olika sätt att bestråla. Å ena sidan finns det klassisk strålterapi, där extern strålning appliceras på levercancer. Denna procedur används när tumören inte kan avlägsnas genom operation.

En annan strålningsmetod är selektiv intern strålbehandling (SIRT), också transarteriell radioembolisering (TARA) ringde. Med SIRT bestrålas cancercellerna inifrån. Här placeras små sfärer som avger strålar i tumörens kärl. Som ett resultat utsätts cancercellerna för en högre strålningsdos och kärlen som tillhandahåller tumören är stängda.

Vilka är biverkningarna av terapi?

Biverkningarna varierar beroende på terapi. Levertransplantation är förknippad med en viss risk för avstötning. Avslag sker oftast det första året efter transplantationen. Det finns olika reaktioner på avslag. I vissa fall måste transplantatet tas bort som ett resultat.
I alla fall är ett livslångt undertryckande av immunsystemet med medicinering nödvändigt efter en transplantation. Detta gör dig mer mottaglig för infektioner. Dessutom kan de olika medicinerna leda till andra biverkningar som varierar från person till person.

Med transarteriell radioembolisering finns det en risk att kula som släpps ut av strålarna glider i sin position och under vissa omständigheter kommer i närheten av andra bukorgan. Här kan de orsaka betydande biverkningar, eftersom de leder till död av celler.

Läkemedlet sorafenib, som används när tumören inte längre kan tas bort kirurgiskt eller behandlas med andra metoder, kan orsaka diarré, utslag, blödning och andra symtom.

Vad är prognosen?

För att kunna uttala sig om prognosen efter diagnosen levercancer, tumörstadiet, leverfunktionen (Nedsatt leverfunktion antyder ett avancerat stadium av sjukdomen med en försämrad prognos) måste det allmänna hälsotillståndet och det potentiella inflytandet av terapeutiska åtgärder beaktas.

Utan lämplig terapi är prognosen dålig. Eftersom sjukdomen leder till symtom relativt sent och levercellscarcinom bara diagnostiseras i ett avancerat skede finns det ofta bara möjlighet till palliativ terapi. Här är medianöverlevnaden bara 6-12 månader.

Om kurativ behandling försöks är 5-åriga överlevnadsnivåer för levertransplantation 40-70%, efter delvis leverborttagning 20-50% och efter lokal tumörborttagning 20-50%. Efter leverkirurgi är dödligheten under operationen och upp till maximalt 3 månader därefter 10%.

Om levercellscarcinom behandlas som behandlat finns det naturligtvis alltid risken för återfall (Återfall). Om tumören redan har hittat anslutning till blodkärlsystemet och båda lobarna i levern påverkades av tumören är sannolikheten för ett återfall relativt hög. Tumörens storlek måste också beaktas vid beräkning av sannolikheten för ett återfall.

Så här diagnostiseras levercancer

Förutom anamnesen, där han frågar om början och förloppet av klagomålet, bör läkaren också genomföra en fysisk undersökning med palpation och lyssnande på buken. Ibland kan han diagnostisera en förstorad lever, den förtjockade tumören eller flödet i blodkärlen.

Ultraljudundersökningen kan ofta göra en malig tumör synlig och skilja den från en metastas av en annan primär tumör. Med ett blodprov och tumörmarkörbestämning av alfa-fetoprotein och CEA (Carcinoembryonic antigen) kan levercellkarcinom observeras. En biopsi bör inte utföras för diagnos, eftersom det finns en risk att tumören sprids.

Är det härdbart?

I princip kan levercancer botas. Precis som med andra cancerformer beror chansen på återhämtning på cancerstadiet. Tidiga stadium av cancer kan vanligtvis behandlas bättre och har därför en betydligt bättre prognos. Vid levercancer spelar leverens funktion också en viktig roll och kan begränsa behandlingsalternativ.

Många patienter med levercancer lider också av cirros i levern. Vid skrump i levern ombyggs bindväv så att leverens funktion försämras. Om leverens funktion är för hårt begränsad är det inte möjligt att ta bort levervävnaden som drabbats av cancer som en del av en operation, eftersom levervävnaden i den återstående levervävnaden inte längre skulle vara tillräcklig. Människan skulle förgås.

I sådana fall minskar chansen för återhämtning eftersom de andra terapeutiska metoderna har en sämre prognos än kirurgi. Ett behandlingsalternativ med god prognos i detta fall skulle vara en levertransplantation. Men på grund av det lilla antalet organ som är tillgängliga för transplantation finns det långa väntetider.

Vilka nya behandlingar kommer?

Forskning om utveckling av läkemedelsbehandlingar för behandling av levercancer pågår för närvarande. Med sorafenib, som godkändes för cirka tio år sedan, har ett lovande första steg tagits. Sorafenib hämmar tillväxtsignaler i cellerna och hämmar således tumörtillväxt. Sorafenib kan dock inte bota cancer, men det kan förlänga livslängden avsevärt.

Forskning genomförs på andra liknande läkemedel, och vissa är redan godkända för behandling. Immunterapi med PD1 / PDL1-hämmare är en annan källa till hopp. Dessa läkemedel är avsedda att hjälpa kroppen att känna igen och döda tumörceller. Dessa läkemedel kan också förlänga livslängden. Hur effektiva de faktiskt är återstår att se under de närmaste åren.

Profylax av levercancer

En viktig förebyggande åtgärd är att förebygga sjukdomar som resulterar i hepatocellulärt karcinom (Lever cancer) - t ex levercirros, hepatit. Om det finns ett alkoholproblem måste avhållsamhet uppnås omedelbart, särskilt om levercirrhos redan har bevisats.

För att undvika en av de många leverinflammationerna, vaccineras (Hepatit A, hepatit B) övervägas.
Eftersom det inte finns någon vaccination mot hepatit C bör försiktighetsåtgärder vidtas med överföringskällorna (Skyddat samlag, engångssprutor för heroinberoende) bli uppmärksammad.

Patienter med känd levercirrhos eller hepatitinfektion bör kontrollera var sjätte månad - ultraljud och tumörmarkörbestämning - gå till doktorn.